محمدجواد کبیر، عضو فرهنگستان علوم پزشکی ایران:
بسیاری از سیاستگذاران و تصمیم‌گیران درک درستی از نظام پرداخت و مأموریت بیمه ندارند
15 آبان 1404 ساعت 9:18
سالم‌خبر: عضو فرهنگستان علوم پزشکی ایران، گفت: بحران اصلی نظام پرداخت در درک غلط تصمیم‌گیران از مأموریت بیمه است در مجلس، کمیسیون‌ها هنوز به عمق مأموریت وزارت بهداشت و بیمه‌ها اشراف ندارند. سازمان برنامه هم تعهدات مالی را سر وقت انجام نمی‌دهد، اما همه انتظار دارند نظام سلامت بدون کسری، تعرفه عادلانه و خدمات باکیفیت ارائه دهد.
سالم‌خبر: عضو فرهنگستان علوم پزشکی ایران، گفت: بحران اصلی نظام پرداخت در درک غلط تصمیم‌گیران از مأموریت بیمه است در مجلس، کمیسیون‌ها هنوز به عمق مأموریت وزارت بهداشت و بیمه‌ها اشراف ندارند. سازمان برنامه هم تعهدات مالی را سر وقت انجام نمی‌دهد، اما همه انتظار دارند نظام سلامت بدون کسری، تعرفه عادلانه و خدمات باکیفیت ارائه دهد.
محمدجواد کبیر، رئیس مرکز تحقیقات مدیریت سلامت و توسعه اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی گلستان در نشست تخصصی سیاستگذاری بازپرداخت در نظام سلامت ایران با انتقاد صریح از سیاست‌های سال‌های اخیر در حوزه بهداشت و درمان گفت: «ما با یک بازار لجام‌گسیخته در ارائه خدمات سلامت روبه‌رو هستیم؛ بازاری که نه در بخش دولتی و نه خصوصی، اصول سطح‌بندی و پرداخت مبتنی بر شواهد علمی را رعایت نمی‌کند.»
او با اشاره به تجربه اجرای طرح تحول سلامت توضیح داد: «در این طرح، نظام سطح‌بندی خدمات زیر پا گذاشته شد، تعرفه‌ها بدون برنامه‌ریزی و یک‌باره افزایش یافت و بیمه سلامت مجبور شد زیانی بالغ بر ۷۵۰۰ میلیارد تومان را تحمل کند، در حالی که رشد منابع بیمه فقط ۶۶ درصد بود اما ضریب K برای پزشکان ۲۲۵ درصد افزایش یافت.»
کبیر افزود: «نظام پرداخت، ابزاری قدرتمند برای سیاستگذاری سلامت است اما متأسفانه بسیاری از سیاستگذاران ما هنوز این موضوع را درک نکرده‌اند. نتیجه این بی‌تدبیری، بی‌ثباتی مالی، فرسودگی بیمه‌ها و ناکارآمدی در ارائه خدمات بوده است.»
او تصریح کرد: «ما سال‌ها وقت را صرف تلاش برای وارد کردن نظام‌های نوین پرداخت کردیم، اما تعارض منافع و نبود درک کافی در سطوح مدیریتی اجازه تحقق آن را نداد. تا زمانی که این روند در مدیریت کلان سلامت ادامه دارد، نمی‌توان به آینده امیدوار بود.»
بحران مدیریت منابع در وزارت بهداشت و بیمه‌ها
به اعتقاد کبیر، مشکل اصلی در نحوه تأمین و مدیریت منابع بیمه‌ای است: «اگر بیمه دچار کسری است، باید خود بیمه را اصلاح کرد، نه اینکه ساختار پرداخت را قربانی کرد. از سال ۱۳۹۳ تاکنون، بارها گفته‌ایم بیمه ظرفیت انجام مأموریتش را ندارد، اما هیچ‌کس نپرسید وزارت بهداشت با این وضعیت چه میزان شناخت از منابع و مصارف خود دارد؟»
او در بخش دیگری از سخنانش به اجرای برنامه هفتم توسعه اشاره کرد و افزود: «امروز دوباره در آستانه نوشتن برنامه‌ای جدید هستیم، اما همچنان تصمیم‌گیری‌ها متناقض است. چرا هیچ‌کس درباره واقعی‌سازی سرانه بیمه و اصلاح قانون ۷ درصد حق بیمه سکوت را نمی‌شکند؟ در حالی که تنها با اختصاص یک درصد از مالیات بر ارزش افزوده، می‌توان بخشی از این ناترازی را جبران کرد.»
کلاف سردرگم بیمه و دارو
کبیر از خطای استراتژیک مجلس و بی‌تدبیری در توزیع منابع می‌گوید: «وقتی تفاوت نرخ ارز دارو را از بیمه جدا کردیم، عملاً ستون اصلی بسته‌های خدمات سلامت را فرو ریختیم. منابع مالی ناشی از مابه‌التفاوت ارز اگر به بیمه منتقل می‌شد، ما امروز می‌توانستیم ضریب رشد بیمه را در سال‌های بعد تنظیم و پایدار کنیم. اما حالا با تشکیل صندوق‌های متعدد مثل صندوق بیماران خاص، فقط هزینه را چندپاره کرده‌ایم بی‌آنکه بسته خدمات پایه را اصلاح کنیم. این یعنی سیاستگذاری صدقه‌ای، نه بیمه‌محور.»
کبیر تأکید می‌کند: «تشکیل صندوق بیماران خاص به جای بازسازی بسته پایه خدمات سلامت، اشتباه استراتژیک مجلس بود. مردم به صدقه نیاز ندارند؛ حکومت موظف است بسته خدمات کارآمد و پایدار ارائه کند. وقتی بسته خدمت ناکارآمد است، حتی تأمین منابع اضافی هم آن را جبران نمی‌کند.»
بحران پوشش اجباری بیمه روی کاغذ
او به تناقض آمار بیمه‌شدگان اشاره می‌کند: «یک روز می‌گویند ۹۰ درصد مردم بیمه‌اند، روز دیگر می‌گویند ۱۰ درصد بیمه ندارند. علت چیست؟ چون داده‌ها برخط نیست، چون سامانه‌ها یکپارچه نیستند، و چون تعارض منافع بین بیمه سلامت و تأمین اجتماعی سامان نیافته.»
کبیر به صراحت می‌پرسد: «وقتی ما هنوز نمی‌دانیم چند نفر بیمه‌اند، چطور انتظار داریم نظام تعرفه‌گذاری‌مان درست باشد؟ مگر می‌شود با منابع ناپایدار، از عدالت در تعرفه حرف زد؟»
او انتقاد می‌کند: «تا امروز، وزارت بهداشت حتی یک نامه مکتوب به دولت یا مجلس نداده که بگوید طبق قانون، حق بیمه سرانه مردم باید واقعی شود. چطور توقع دارید منابع پایدار برای بیمه‌گر ایجاد شود وقتی اراده‌ای برای اجرای قانون وجود ندارد؟»
اجراهای روی کاغذ؛ از پزشکی خانواده تا پرونده الکترونیک
با اشاره به اجرا نشدن تعهدات قانونی در برنامه‌های ششم و هفتم توسعه، او تأکید کرد: «پرونده الکترونیک سلامت سال‌هاست در برنامه‌ها آمده، اما هنوز اتصال مالی، داده‌ای و عملیاتی ندارد. از سال ۱۳۹۸ تبادل الکترونیک اسناد آغاز شد ولی هنوز یک بازخورد مشخص از بیمه به دانشگاه‌ها داده نشده که مثلاً این خدمت انجام شده و شما باید مداخله کنید. این یعنی توسعه صورت‌مسئله‌ای، نه حل‌مسئله‌ای.»
کبیر تأکید کرد: «بسیاری از کشورها پیشگیری را در قالب نظام شبکه و بیمه به‌طور واقعی اجرا کرده‌اند؛ نه با ژست آماری. ما چرا از ظرفیت شورای امنیت غذایی یا شبکه بهداشت برای کاهش هزینه‌های آتی استفاده نمی‌کنیم؟ چرا اینها تبدیل به ضمانت اجرایی در بودجه و بیمه نمی‌شوند؟»
مشکل کجاست؟
وی ادامه داد:«وزارت بهداشت می‌گوید ۵۰۰ پروتکل تدوین کرده، اما ابزار اجرا ندارد؛ بیمه می‌گوید من هزینه را پوشش نمی‌دهم، چون سیستم پرداخت شفاف نیست. در چنین وضعیتی، چطور انتظار داریم نظام پرداخت اصلاح شود؟»
کبیر بار دیگر بر لزوم گذار از نظام پرداخت حجمی به سمت نظام پرداخت مبتنی بر کیفیت و ارزش تأکید کرد و گفت: «هر اسمی روی نظام پرداخت بگذاریم؛ چه مبتنی بر عملکرد باشد، چه محصول‌محور یا ارزش‌محور، تا زمانی که معیارها و سنجه‌های عینی نداشته باشد، فقط شعاری روی کاغذ است.»
متغیرهای متعدد در اصلاح تعرفه‌ها
کبیر تأکید کرد که تغییر نظام تعرفه‌گذاری پیچیده است و بدون در نظر گرفتن تفاوت‌های منطقه‌ای، ظرفیت بخش دولتی و خصوصی و منابع واقعی استان‌ها نمی‌توان نسخه واحد نوشت. «نظام تعرفه‌گذاری قرار نیست در یک اتاق در تهران اصلاح شود؛ باید مبتنی بر شواهد، تفاوت‌های منطقه‌ای و مشارکت همه بازیگران باشد.»
کد مطلب: 20119