سالم‌خبر: مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به وضعیت مالی بیمه سلامت گفت: «بر اساس قانون، باید حدود ۱۳۶ همت اعتبار برای بیمه سلامت در سال جاری اختصاص می‌یافت، اما تنها حدود ۷۰ همت محقق شده است؛ یعنی تقریباً نصف رقم مصوب.

سالم‌خبر: مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به وضعیت مالی بیمه سلامت گفت: «بر اساس قانون، باید حدود ۱۳۶ همت اعتبار برای بیمه سلامت در سال جاری اختصاص می‌یافت، اما تنها حدود ۷۰ همت محقق شده است؛ یعنی تقریباً نصف رقم مصوب. این در حالی است که ما جمعیتی حدود ۴۵ میلیون نفر را تحت پوشش داریم  هرچند در برخی دوره‌ها ۵ تا ۶ میلیون نفر ممکن است بین ما و تأمین اجتماعی جابه‌جا شوند.»

مهدی ناصحی در نشست تخصصی سیاستگذاری بازپرداخت در نظام سلامت ایران، افزود: «با این میزان جمعیت و حجم خدماتی که ارائه می‌شود، تخصیص ناکافی اعتبار موجب شده بسیاری از مؤسسات درمانی از ما فاصله بگیرند. ما حدود چهار سال توانستیم پرداخت‌ها را به‌روز و با فاصله دو تا دو و نیم ماه انجام دهیم، اما از سه‌ماهه سوم سال گذشته تاکنون به دلیل کمبود منابع و رشد فزاینده هزینه‌ها دیگر امکان حفظ این نظم وجود ندارد.»

ناصحی می‌گوید: نظام پرداخت، مسئله‌ای بسیار مهم و کلیدی است. ما شاید در کشور روش‌های مختلفی را به‌صورت پراکنده اجرا کرده‌ایم، اما هنوز به یک جمع‌بندی مناسب و منسجم نرسیده‌ایم. هرچند در برنامه‌های توسعه و پیشرفت کشور، قوانین خوبی برای این موضوع تدوین شده، اما در مرحله اجرا به‌دلیل مقاومت‌ها یا ملاحظات مختلف، متأسفانه به نتیجه نرسیده است.

به همین خاطر ما هنوز نظام منسجم تأمین مالی در حوزه سلامت نداریم. در حال حاضر، بخش عمده تأمین مالی بیمه سلامت بر دوش دولت است؛ چرا که ۸۰ درصد از بیمه‌شدگان ما، شامل بیمه‌های رایگان و دهک‌های پایین جامعه هستند که دولت موظف به تأمین اعتبار آن‌هاست. طبق قانون، دولت باید بخشی از سرانه بیمه روستاییان را پرداخت کند مثلاً درصدی از حداقل حقوق یا رقمی حدود ۵۷.۵ درصد از بودجه سالانه. اما عملاً پرداخت‌ها در حد نصف این میزان انجام می‌شود و همین موضوع موجب می‌شود نظام پرداخت و ارائه خدمات سلامت با چالش مواجه شود.

از سوی دیگر، سازمان تأمین اجتماعی نیز مشکلات خاص خود را دارد. با وجود آن‌که بخش قابل توجهی از جمعیت کشور تحت پوشش این سازمان است و حمایت‌ها از حوزه سلامت و تأمین اجتماعی نسبتاً بیشتر است، اما همچنان با چالش‌های ساختاری و مالی متعددی روبه‌روست. به گفته ناصحی، اگر طبق قانون، همه صندوق‌ها و منابع بیمه‌ای در کنار هم قرار گیرند، درصد قابل توجهی از مشکلات پرداخت‌ها حل خواهد شد و نظم در سیستم برقرار می‌شود.

او تأکید می‌کند: «ما طرفدار تشکیل صندوق واحد بیمه پایه سلامت کشور هستیم. در حال حاضر با مرکز پژوهش‌ها، فرهنگستان علوم پزشکی و نهادهای مختلف در حال رایزنی هستیم تا جایگاه یک نظام درست بیمه در کشور شکل بگیرد. اگر صندوق‌ها در یک کاسه قرار گیرند، هرچند ممکن است مقاومت‌هایی وجود داشته باشد، اما راه‌حل‌های منطقی و تجربه‌شده‌ای در دنیا برای این کار هست. لازم نیست ادغام فیزیکی صورت گیرد؛ می‌توان با سازوکارهای هماهنگ، این منابع پراکنده را سامان داد.»

ناصحی با اشاره به پراکندگی در منابع تخصیصی و هزینه‌ای نظام سلامت می‌افزاید: «در حال حاضر برای برخی خدمات، چهار یا پنج نهاد مختلف منابع تخصیص می‌دهند از وزارت بهداشت گرفته تا تأمین اجتماعی، هلال احمر، بهزیستی و حتی خود وزارت رفاه. این در حالی است که منبعی که برای یک خدمت در نظر گرفته می‌شود، تا زمانی که به لایه‌های پایین و ارائه‌دهندگان خدمت برسد، اثرگذاری خود را از دست می‌دهد.»

او درباره نقش سایر بازیگران مالی حوزه سلامت نیز توضیح می‌دهد: «تأمین مالی در نظام سلامت صرفاً بر عهده دولت نیست. نهادهای عمومی غیردولتی، بخش خصوصی، شرکت‌ها و مؤسسات اقتصادی، همچنین مجموعه‌های خیریه، هرکدام نقش و جایگاه ویژه‌ای دارند. اما در نهایت، آنچه اهمیت دارد، طراحی و استقرار یک نظام پرداخت منسجم و شفاف است.»

ناصحی ادامه می‌دهد: «در دنیا روش‌های مختلفی برای پرداخت در نظام سلامت وجود دارد و ما نیز در کشورمان بخش عمده‌ای از این روش‌ها را تجربه کرده‌ایم. به‌عنوان مثال، پرداخت کارانه به شکل‌های مختلف در حال اجراست. روش دیگر، پرداخت سرانه است که در مناطق روستایی و در دو استان به‌صورت آزمایشی اجرا می‌شود. روش‌های دیگری مانند گلوبال بجت نیز برای برخی خدمات در حال پیاده‌سازی است و به‌تدریج باید به سمت تکمیل این الگوها حرکت کنیم.»

او در پایان تأکید می‌کند که اصلاح نظام پرداخت و تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای، نه‌تنها یکی از ضروری‌ترین اقدامات برای پایداری مالی نظام سلامت است، بلکه می‌تواند به عدالت، کارایی و اثربخشی در ارائه خدمات درمانی نیز کمک کند.

نظام پرداخت سلامت باید به سمت پرداخت مبتنی بر عملکرد حرکت کند
ناصحی با تأکید بر لزوم تحول در نظام پرداخت خدمات سلامت می‌گوید: روش پرداخت مبتنی بر عملکرد (Pay for Performance - P4P) یکی از الگوهای مؤثر و اثبات‌شده در دنیاست که می‌تواند جایگزین شیوه‌های سنتی و ناکارآمد فعلی شود. در این روش، پرداخت‌ها نه بر اساس جایگاه اداری یا سنوات خدمتی، بلکه بر پایه عملکرد واقعی و اثربخشی خدمت صورت می‌گیرد؛ مدلی که می‌تواند انگیزه ارائه خدمات بهتر را افزایش دهد و منابع را به سمت بهره‌وری سوق دهد.

او در ادامه با اشاره به مدل‌های موجود افزود: «روش‌هایی مانند بودجه‌ریزی کلی (Global Budget) نیز از جمله ابزارهایی هستند که باید به‌تدریج در نظام پرداخت کشور مورد توجه قرار گیرند. در حال حاضر بخش زیادی از خدمات، به‌صورت سرویس‌محور ارائه می‌شود که قابل کنترل نیست. در چنین شرایطی، ممکن است خدمات زودتر از موعد ارائه شوند، هزینه‌ها غیرقابل کنترل شود و در بحران‌ها مشکلاتی در حوزه سلامت و اقتصاد سلامت بروز کند.»

ناصحی تأکید می‌کند: «وقتی رفتار پرداخت‌ها درست طراحی نشده باشد، نیاز القایی (Induced Demand) در نظام سلامت افزایش پیدا می‌کند، هزینه‌ها بالا می‌رود و حجم خدمات غیرضروری بیشتر می‌شود. برای ساماندهی این وضعیت، نیازمند عزم ملی و تصمیمات مبتنی بر پژوهش و شواهد علمی هستیم. تنها از دل جلسات کارشناسی و تحقیقات علمی است که می‌توان جهت‌گیری درست را برای اصلاح نظام پرداخت ترسیم کرد.»

او در توضیح وضعیت مالی بیمه سلامت گفت: «بر اساس قانون، باید حدود ۱۳۶ همت اعتبار برای بیمه سلامت در سال جاری اختصاص می‌یافت، اما تنها حدود ۷۰ همت محقق شده است؛ یعنی تقریباً نصف رقم مصوب. این در حالی است که ما جمعیتی حدود ۴۵ میلیون نفر را تحت پوشش داریم  هرچند در برخی دوره‌ها ۵ تا ۶ میلیون نفر ممکن است بین ما و تأمین اجتماعی جابه‌جا شوند.»

ناصحی افزود: «با این میزان جمعیت و حجم خدماتی که ارائه می‌شود، تخصیص ناکافی اعتبار موجب شده بسیاری از مؤسسات درمانی از ما فاصله بگیرند. ما حدود چهار سال توانستیم پرداخت‌ها را به‌روز و با فاصله دو تا دو و نیم ماه انجام دهیم، اما از سه‌ماهه سوم سال گذشته تاکنون، به دلیل کمبود منابع و رشد فزاینده هزینه‌ها، دیگر امکان حفظ این نظم وجود ندارد.»

او با بیان اینکه هزینه‌ها در بخش دولتی به‌شکل «سرسام‌آور» در حال افزایش است، ادامه داد: «در حالی که پیش‌تر میانگین هزینه‌ها دو و نیم همت بود، اکنون به 5/6 همت رسیده است. این رشد، نشان‌دهنده فشار سنگینی است که بر نظام سلامت وارد شده و کنترل آن بدون اصلاح ساختار پرداخت و تأمین مالی، عملاً ممکن نیست.»

ناصحی در پایان گفت: «اگر بخواهیم خدمتی پایدار، عادلانه و اثربخش در شهرها و مناطق بیمه‌شده ارائه دهیم، باید از پرداخت‌های سنتی به سمت مدل‌های مبتنی بر عملکرد و اثربخشی حرکت کنیم. تنها در این صورت است که می‌توان هزینه‌ها را کنترل و نظام سلامت را از بحران مالی فعلی نجات داد.»